Yo entiendo que los miembros del comite de Sandhills Center deben de vivir en los condados de Anson, Harnett, Hoke, Lee, Montgomery, Randolph o Richmond. Los miembros deben de haber recibido servicios de salud mental, incapacidades de desarrollo y/o abuso de sustancia de parte de Sandhills Center o sus familiares. Los comites se esfuerzan por ser etica y culturalmente diversos. Los empleados de Sandhills Center, o las agencias bajo la direccion de Sandhills Center no pueden aplicar para ser parte de estos comites.
La confidencialidad para los miembros que apliquen para ser miembros de algun comite, sera respetada. La informacion para esta solicitud, sera utiliazada solamente por el Comite del Consejo del Consumidor y su Familia (CCCF) para escoger a sus miembros en base a los requisitos del Estado para que ahiga una representacion diversa y balanceada, o por el personal de Sandhills Center para la seleccion de los miembros para otros comites.
Estoy interesado/a en servir en el comite (s) marque abajo.
Comite del Consejo del Consumidor y su Familia _____ Comite de los Derechos del Cliente _____ Grupos de Trabajo ______
Equipos de Peticion y Repaso del Propuesta ______ Grupos de Enfoque ______
Soy del Sexo Masculino ______ Sexo Femenino ______
Americano ______ Afro-Americano ______ Hispano/Latino ______ Asiatico ______ Nativo Americano ______ Otro _____
Yo recibi servicios de: abuso de sustancia ______ asunto de salud mental _______
Incapacidades de desarrolo/herida traumatica del cerebro _______ Ano (s) ________
Soy miembro de la familia de un _________ adulto o _______ nino que ha recibido servicios de: _______ abuso de sustancia
_______ asunto mental ________ incapacidad de desarrollo/herida traumatica del cerebro
NOMBRE _______________________________________________________________________
DIRECCION ________________________________________________________________________
CIUDAD ___________________________________ CODIGO POSTAL __________
TELEFONO________________________________FAX _________________________
CORREO ELECTRONICO __________________________________________________
EXPERIENCIARELACIONADA _______________________________________________
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DESEO SERVIR EN ESTE COMITE PORQUE _____________________________
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_________________________________________FECHA DE HOY ______________
ENVIE ESTE FORMULARIO A:O por correo electronico a:
mikem@sandhillscenter.org